Mammakarzinom: Diagnose

Mammakarzinom

Definition

Unter einem Mammakarzinom versteht man einen bösartigen Tumor der Brust (auch der männlichen).
Denkt man sich Koordinaten mit der Brustwarze als Zentrum, so kann man eine räumliche Häufigkeitsverteilung in vier Quadranten vornehmen. Besonders häufig ist der obere äußere Quadrant befallen, da er auch den größten Teil der Brustdrüse enthält.

Ursachen

• hormonelle Faktoren (Östrogenzufuhr, frühe Menarche- späte Menopause)
• Ernährung (vor allem zu hohe Fettzufuhr)
• familiäre Belastung

Epidemiologie

Das häufigste Karzinom der Frau und in Österreich erkrankt ca. jede 10. Frau an einem Mammakarzinom. 22 % aller Krebserkrankungen bei Frauen sind Mammakarzinome. Beim Mammakarzinom besteht ein Nord - Südgefälle. Alle westlichen Industrieländer, also auch Österreich, sind besonders stark betroffen. Es ist der häufigste Tumor der Frau und die häufigste Todesursache für Frauen zwischen 35 und 45 Jahren.

Wie entsteht Krebs?

• Entwicklung bösartiger Zellen
• Unkontrolliertes Wachstum der Tumorzellen
• Aussaat ("Metastasierung") von Tumorzellen

(Details siehe Kapitel Chemotherapie)

Stadien Mammakarzinom

Metastasierung

• Lunge
• Brustfell
• Leber
• Knochen
• Gehirn
• Nebennieren
• Eierstöcke
• Knochenmark
• Haut

Genetik

5-10% aller Mammakarzinome sind vererbt. Bis heute konnten zwei Orte in der Erbsubstanz identifiziert werden, die - wenn es dort zu irreversiblen Veränderungen kommt - für die Brustkrebsentstehung verantwortlich sind.
Es besteht für Personen, in deren Familien gehäuft Brustkrebs oder Eierstockskrebs auftritt, die Möglichkeit, diese Veränderungen in der Erbsubstanz mittels Bluttest festzustellen (BRCA1, BRCA2).

Risikofaktoren

• familiäre erbliche Belastung (Mutter, Schwester)
• vorausgegangenes Mammakarzinom der kontralateralen Brust
• frühe Menarche
• späte Menopause
• Kinderlosigkeit bzw. Alter bei erster Geburt >27-30 Jahre
• erhöhter Alkoholkonsum, Vitamin A-Mangel
• Uterus,- Ovarial - oder Kolonkarzinom
• deutliches Übergewicht
• Östrogenlangzeitsubstitution (mehr als 10 Jahre)
• Langzeiteinnahme oraler Kontrazeptiva vor dem 25. Lebensjahr bzw. vor der ersten Geburt

1 - 3 der genannten Risikofaktoren bedeuten 10-70fach erhöhtes Risiko eines Mammakarzinoms. Formen des Mammakarzinoms sind hormonabhängig. Östrogene erwiesen sich dabei als Kokarzinogene.

Diagnostik

Untersuchungstechnik

• zur Untersuchung der Brust Patientin bis zur Taille entkleiden und aufrecht sitzen lassen
• Inspektion und Palpation der Brust bei hängenden, in die Taille gestützte und erhobenen Armen: Formveränderungen im Seitenvergleich?
• Palpation der Brust, der Axilla und der Clavikularregion: Knoten tastbar?
• auf der Seite des Karzinoms liegt die Brustwarze oft weiter kranial als auf der anderen Seite und ist eingezogen
• eine "Orangenhaut" ist leichter zu erkennen, wenn man die Haut zusammendrückt (Konsistenz und Hautverschieblichkeit prüfen)
• inflammatorische Zeichen beachten
• Sekretabgang beachten

Knapp die Hälfte der Tumoren (49%) im oberen äußeren Quadranten; 16% im oberen inneren, 12% im unteren äußeren und 6% im unteren inneren Quadranten sowie 17% im Mamillenbereich.

Weitere Untersuchungen

• Mammographie + Sonographie
• Feinnadelbiopsie, ggf. mit "Mammodiagnost" (stereotaktische Biopsieeinrichtung)
• Kernspintomographie (ohne bzw. mit Kontrastmittel)
• bei Verdacht auf Karzinom entscheidend: prätherapeutische Stanzbiopsie (Ultraschallgezielt oder mit Mammotom), Probeexzision mit Schnellschnittuntersuchung (bei Karzinomnachweis sofortige Operation des Tumors in gleicher Sitzung).
• ergänzend: Röntgen Thorax, Sonographie Oberbauch, fakultativ Thorax-CT und CT Abdomen, Skelettszintigraphie, Laboruntersuchungen (BKS, BB, Kalzium, alkalische Phosphatase, LDH, Kreatinin, CA-15-3 und CEA)

Vorsorge

Empfehlungen zur Früherkennung maligner Erkrankungen

(für Österreich gültige allgemeine Empfehlung des Arbeitskreises u. wiss. Komitees der ESO Wien)

Es ist den an der Erarbeitung der nun vorliegenden Empfehlungen beteiligten wissenschaftlichen Gesellschaften bzw. ihren Arbeitsgruppen besonders zu danken, dass sie eine neuerliche Anstrengung unternommen und an der Erstellung der nunmehrigen Empfehlung mitgearbeitet haben. Im Sinne dieser Vorgangsweise wurde bewusst zwischen Screening und der Früherkennung in folgender Weise unterschieden:

Als Früherkennung wurde - in direkter Anlehnung an die Empfehlungen der American Cancer Society - die Entdeckung einer Abnormalität in einer asymptomatischen oder symptomatischen Einzelperson aufgefasst, während Screening die systemische Suche nach einer Erkrankung in einer definierten Population bedeutet hätte.

Bei der Erstellung der Empfehlungen zur Früherkennung maligner Erkrankungen wurden folgende Prämissen besonders beachtet:

• Es musste als gesichert gelten, dass die Untersuchung medizinisch effektiv in Hinblick auf eine Früherkennung der Krebserkrankung ist, um die Morbidität und/oder Mortalität positiv zu beeinflussen,
• die durch die Untersuchungen erzielten Vorteile sollten gegenüber den Risken überwiegen
• und die Untersuchungen selbst praktikabel und durchführbar sein.

Somit liegt nun eine für Österreich gültige allgemeine Empfehlung für die Mindesterfordernisse einer Früherkennung maligner Erkrankungen bei Einzelpersonen vor, von der wir wiederum hoffen, dass sie auf ähnliche Akzeptanz wie die vorhergehenden Publikationen dieser Arbeitsgemeinschaft stoßen und unser aller Arbeit im Sinne einer Standardisierung der Vorgangsweise für die sich uns anvertrauenden Menschen erleichtern wird.

(Univ. Prof. Dr. Christoph Zielinski, Univ.Prof. Dr. Michael Krainer, Univ.Ass.Dr. Thomas Brodowicz,
Koordinatoren des Arbeitskreises und des wiss. Komitees der ESO - Wien)

(Übersicht der Krebsarten, Genetische Testung, Tumormarker, wiss. Gesellschaften:
siehe krebszentrum.at/Vorsorge)

Vorsorge Mammakarzinom

* bei erhöhtem Risiko: jährlich

* Nachsorge der Betroffenen und Screening der Familie sollte wegen des speziellen Krankheitsbildes sowie etwaiger genetischer Untersuchungen an spezialisierten Zentren durchgeführt werden

Der Wert der genetischen Testung zur Früherkennung maligner Erkrankungen

• Genetische Tests zur Früherkennung maligner Erkrankungen sind derzeit schon ein Bestandteil des klinischen Managements von Familien mit einigen Formen gut definierter erblicher Krebssyndrome. Diese Tests werden zur Früherkennung und Risikoeinschätzung Betroffener und deren Verwandter eingesetzt.
• Voraussetzung einer genetischen Untersuchung ist die mittels Stammbaumanalyse nachvollziehbare Erblichkeit der Krebserkrankung. Erbliche Krebssyndrome mit bereits lokalisiertem Gendefekt sind zwar selten, aber ein ideales Modell zur Früherkennung verschiedener Tumorformen bzw. der Verhinderung der Krebsentstehung.
• Suszeptibilitätstests können heute unter anderem bei Patienten mit erblichem Brustkrebs (BC), Eierstockkrebs (OC) und Dickdarmkrebs durchgeführt werden.

Prognose

Am wichtigsten Lymphknotenstatus:

• sind axilläre Lymphknoten nicht befallen, überleben nach 10 Jahren ca. 3/4 der Patientinnen krankheitsfrei, bei Befall der Lymphknoten jedoch insgesamt nur ca. 1/4
• zunehmende Zahl der befallenen Lymphknoten verschlechtert die Prognose weiter
• 10-Jahres-Rate für krankheitsfreies Überleben bei 1–3 positiven Lymphknoten 34–36%, bei Befall von 4 Lymphknoten jedoch nur 14–16%

Weitere Einflussfaktoren:

• Größe des Primärtumors
• Grading und Hormonrezeptorstatus, insbesondere Progesteronrezeptor-Status
• bei metastasierter Erkrankung Intervall zwischen Primärdiagnose und Auftreten der Metastasen sowie Metastasenlokalisation von großer Bedeutung für die Prognose
• Einordnung in eine Niedrig-Risiko- und eine Hoch-Risiko-Gruppe von entscheidendem Einfluss auf die Therapie lt. St. Gallen-Kriterien

Prognosekriterien bei Mammakarzinom (nach Possinger)

Erblicher Brust- und Eierstockkrebs

Häufigkeit

5-10% (225-450 Frauen jährlich)

Gendefekt

• Brustkrebsgen 1 (BRCA1), an Chromosom 17q
  Für 45% aller erblichen Mammakarzinome verantwortlich.
  Häufigkeit in der Gesamtbevölkerung: 1/600 (ca. 13.000 Träger)
  Penetranz:</p>
  • 90% der Trägerinnen an BC bis zum 80. Lebensjahr erkrankt
  • 60% entwickeln ein 2. Primum bis zum 70. Lebensjahr
  • 40% entwickeln ein OC bis zum 80. Lebensjahr
  • erhöhtes Risiko für Kolon- und Prostatakarzinom
• Brustkrebsgen 2 (BRCA2) an Chromosom 13q
  Für 30 % aller erblichen Mammakarzinome verantwortlich.
  Häufigkeit in der Gesamtbevölkerung: 1/400 (ca. 20.000 Träger)
  Penetranz:</p>
  • 90% der Trägerinnen an BC bis zum 80. Lebensjahr erkrankt
  • 60% entwickeln ein 2. Primum bis zum 70. Lebensjahr
  • 20% entwickeln ein OC bis zum 70. Lebensjahr
  • erhöhtes Risiko für männliches Mammakarzinom (5%)

Voraussetzung für genetische Untersuchung und Beratung bei Vorkommen folgender Malignome/Familie

• 2 Mammakarzinome <50 Jahren; 1 Mammakarzinom <50 Jahren und ein Ovarialkarzinom jeden Alters;
• 2 Ovarialkarzinome jeglichen Alters oder 1 Brustkrebs <35 Jahren.

Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung

• ab dem 18. Lebensjahr alle 6 Monate Palpation und Sonographie der Brust, 1x jährlich Mammographie,
• ab 25. Lebensjahr Vaginalsonographie (alle 6 Monate), ab dem 35. Lebensjahr Tumormarker und Hämocculttest.

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